{"id":574,"date":"2022-09-15T15:46:14","date_gmt":"2022-09-15T13:46:14","guid":{"rendered":"http:\/\/murs.fr\/?p=574"},"modified":"2022-09-15T16:15:05","modified_gmt":"2022-09-15T14:15:05","slug":"vacciner-en-periode-de-pandemie-convaincre-ou-contraindre","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/murs.fr\/?p=574","title":{"rendered":"Vacciner en p\u00e9riode de pand\u00e9mie : convaincre ou contraindre"},"content":{"rendered":"\n

Patrice Debr\u00e9, Professeur \u00e9m\u00e9rite d’immunologie \u00e0 Sorbonne Universit\u00e9 et membre de l’Acad\u00e9mie nationale de m\u00e9decine<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Le succ\u00e8s des vaccins fut tel au XXe si\u00e8cle que les populations, largement vaccin\u00e9es, ont perdu la m\u00e9moire d\u2019un certain nombre de maladies infectieuses, au moins dans les pays industrialis\u00e9s. Comment expliquer alors le regain de d\u00e9fiance vaccinale qui rappelle aujourd\u2019hui celle qui pr\u00e9valait du temps de Pasteur et des premiers vaccins ? Les \u00ab contagionistes \u00bb, comme on les appelait alors, s\u2019opposaient \u00e0 la vaccination et, farouches partisans du laisser-faire, plaidaient lors des \u00e9pid\u00e9mies pour la poursuite des \u00e9changes et du commerce. Il existait m\u00eame, en 1850, une ligue internationale des opposants \u00e0 la vaccination contre la variole. Les \u00ab anticontagionistes \u00bb pr\u00f4naient au contraire la quarantaine et l\u2019obligation vaccinale [1]<\/a>. Dans les ann\u00e9es 2000, la diminution de la couverture vaccinale, la multiplication des \u00e9pid\u00e9mies de rougeole depuis 2008 et l\u2019\u00e9chec de la campagne de vaccination lors de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie de grippe H1N1, ont fini par inciter le gouvernement fran\u00e7ais \u00e0 rendre obligatoires un certain nombre de vaccins.<\/p>\n\n\n\n

En ravivant, en 2020, la m\u00e9moire du danger li\u00e9 aux maladies infectieuses, la crise de la Covid-19 a remis en lumi\u00e8re d\u2019un c\u00f4t\u00e9 le ph\u00e9nom\u00e8ne d\u2019h\u00e9sitation voire d\u2019opposition vaccinale et, de l\u2019autre, le r\u00f4le-cl\u00e9 du vaccin dans la lutte contre la pand\u00e9mie. S\u2019agissant de maladies infectieuses, les vaccins tentent en effet de pr\u00e9venir la transmission des microbes et\/ou les manifestations pathologiques, volontiers diverses, qu\u2019ils entra\u00eenent. Lors de l\u2019infection par le SARS-CoV-2, les vaccins ont occup\u00e9 une place \u00e0 part dans l\u2019ensemble des mesures impos\u00e9es et propos\u00e9es, gr\u00e2ce \u00e0 la rapidit\u00e9 avec laquelle des entreprises industrielles \u00e9trang\u00e8res ont su innover et d\u00e9velopper de nouveaux produits, les tester et les commercialiser apr\u00e8s accord des agences r\u00e9glementaires. Dans le m\u00eame temps, l\u2019irruption de cette mesure pr\u00e9ventive s\u2019est heurt\u00e9e \u00e0 la faiblesse de l\u2019innovation industrielle en France, au ph\u00e9nom\u00e8ne g\u00e9n\u00e9ral d\u2019h\u00e9sitation vaccinale, et \u00e0 l\u2019h\u00e9sitation des autorit\u00e9s nationales entre la recommandation et l\u2019obligation du vaccin. Nous avons souhait\u00e9 reprendre ici quelques-uns des d\u00e9bats \u00e0 propos de l\u2019innovation et de la pratique vaccinale qui ont fait l\u2019objet de r\u00e9flexions critiques sur nos attitudes fran\u00e7aises.<\/p>\n\n\n\n

1- Covid-19 et innovation vaccinale<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

La pand\u00e9mie Covid-19 a raviv\u00e9 la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019innovation vaccinale. Ce besoin n\u2019est pas nouveau, mais cette mesure pr\u00e9ventive, n\u00e9glig\u00e9e par beaucoup en l\u2019absence d\u2019infections d\u2019allure \u00e9pid\u00e9mique, montre le soutien qui doit \u00eatre apport\u00e9 \u00e0 la mise au point de nouveaux vaccins. Or, force est de constater l\u2019impr\u00e9paration de la France en mati\u00e8re de vaccin contre le Covid, qu\u2019il s\u2019agisse de son invention, de sa production ou de sa diss\u00e9mination. En France, l\u2019innovation vaccinale s\u2019est trouv\u00e9e de fait confront\u00e9e au d\u00e9ficit industriel et en recherches acad\u00e9miques du domaine, alors qu\u2019elle aurait d\u00fb \u00eatre l\u2019affaire de tous, scientifiques, politiques, citoyens, et recevoir ex ante<\/em> un soutien collectif. Cela souligne une fois encore la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une r\u00e9flexion afin que les innovations biom\u00e9dicales ne reposent pas seulement sur un dossier scientifique et technique mais qu\u2019elles d\u00e9pendent aussi de consid\u00e9rations sociales et m\u00e9dicales, tout autant que politiques et \u00e9conomiques [2<\/a>,3]<\/a>. De fait, le vaccin a \u00e9t\u00e9 moins soutenu par les d\u00e9cideurs institutionnels que les autres formes d\u2019immunoth\u00e9rapie jug\u00e9es plus disruptives, telles les CAR T cells<\/em> (Chimeric Antigenic Receptor T cells<\/em>), strat\u00e9gie d\u2019immunoth\u00e9rapie cellulaire. On en veut pour preuve le faible nombre de programmes de recherche vaccinale soutenus par les \u00c9tablissements Publics \u00e0 caract\u00e8re Scientifique et Technologique, tels l\u2019Inserm ou le CNRS, compliqu\u00e9s des difficult\u00e9s administratives qu\u2019organise la r\u00e9glementation fran\u00e7aise. Si l\u2019on examine le soutien \u00e0 l\u2019innovation vaccinale, il faut en outre tenir compte des \u00e9volutions r\u00e9centes de l\u2019industrie pharmaceutique qui a subi des mutations profondes qu\u2019illustrent la concentration des entreprises et leur nombre qui a chut\u00e9 de moiti\u00e9 en France entre 1970 et 2018. Celles-ci d\u00e9veloppent de moins en moins de recherche propre en France. Elles misent sur le succ\u00e8s de start-ups, qu\u2019elles exploitent ou absorbent si bien que la recherche est de plus en plus celle de ces petites entreprises, de celles qui connaissent les meilleurs r\u00e9sultats et les meilleures chances de d\u00e9veloppement, les plus grandes et les plus faciles adh\u00e9sions soci\u00e9tales. Or le vaccin, peu soutenu en France, n\u2019a pas ou peu conduit \u00e0 de telles soci\u00e9t\u00e9s de biotechnologie, et une fois produit par l\u2019industrie pharmaceutique, a fait tout de suite questionner son adh\u00e9sion, comme tout compos\u00e9 vaccinal. Peu de recherches innovantes y ont \u00e9t\u00e9 consacr\u00e9es dans notre pays, il n\u2019a fait l\u2019objet que de peu d\u2019inventions et de brevets, et de peu d\u2019app\u00e9tence de la part d\u2019une industrie qui regarde vers d\u2019autres strat\u00e9gies de profit. Face aux mutations de l\u2019industrie, le soutien \u00e0 l\u2019innovation vaccinale fut moins important que pour d\u2019autres formes d\u2019immunoth\u00e9rapie jug\u00e9es plus rentables, favorisant des mod\u00e8les \u00e9conomiques qui privil\u00e9gient l\u2019approche de th\u00e9rapie g\u00e9nique et cellulaire. Certes, le succ\u00e8s de nouveaux vecteurs vaccinaux et leur irruption sur le march\u00e9 peuvent changer la donne et conduire une nouvelle r\u00e9flexion. Mais il est int\u00e9ressant de montrer \u00e0 cet \u00e9gard que dans certains pays, tels le Br\u00e9sil ou l\u2019Inde, l\u2019\u00c9tat est lui-m\u00eame financier des premiers stades de l\u2019innovation sans laisser un face-\u00e0-face solitaire entre les chercheurs et les industriels du domaine. En France, l\u2019Etat n\u2019est pas l\u00e0 pour soutenir la recherche sur le vaccin, et il n\u2019incite pas les industriels \u00e0 s\u2019y int\u00e9resser.<\/p>\n\n\n\n

2- Les d\u00e9terminants de la strat\u00e9gie vaccinale<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

De quoi parle-t-on en mati\u00e8re de strat\u00e9gie vaccinale ? Il s\u2019agit d\u2019une part de prot\u00e9ger le plus grand nombre pour prot\u00e9ger chacun contre la maladie, en l\u2019occurrence l\u2019infection. Mais il s\u2019agit aussi de rechercher une immunit\u00e9 collective pour emp\u00eacher l\u2019infection de se propager. L\u2019objectif dans ce cas est de pr\u00e9server un bien commun qui r\u00e9duit les in\u00e9galit\u00e9s sociales et permet la r\u00e9duction des d\u00e9penses de sant\u00e9. Une telle pratique peut appara\u00eetre comme un b\u00e9n\u00e9fice individuel indirect, la motivation altruiste jouant un r\u00f4le dans la prise de d\u00e9cision [4<\/a>,5]<\/a>. Il peut \u00e9galement s\u2019agir d\u2019une vaccination cibl\u00e9e de personnes sensibles, de groupes \u00e0 risque, ou de personnes de milieux d\u00e9favoris\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n

Les vaccins pr\u00e9ventifs sont propos\u00e9s \u00e0 des personnes en bonne sant\u00e9. Le risque d\u2019\u00eatre atteint par une maladie infectieuse peut \u00eatre alors jug\u00e9 par eux moins important que celui d\u2019\u00eatre affect\u00e9 par les effets ind\u00e9sirables de la vaccination. Certains peuvent ainsi juger prioritaire de d\u00e9cider selon leur b\u00e9n\u00e9fice individuel et la balance des risques, au d\u00e9triment des crit\u00e8res bas\u00e9s sur des \u00e9tudes scientifiques ou des b\u00e9n\u00e9fices trac\u00e9s \u00e0 partir de r\u00e9sultats sur des populations importantes. Le d\u00e9veloppement massif d\u2019Internet, des r\u00e9seaux sociaux, et des applications de messagerie, permet une diffusion rapide et mondiale des r\u00e9flexions relatives aux vaccins. On assiste ainsi \u00e0 une diffusion virale de fausses informations ou d\u2019informations contradictoires. L\u2019information sur la vaccination est parfois instrumentalis\u00e9e \u00e0 des fins commerciales ou malveillantes et, ainsi que cela a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 \u00e0 propos de la Covid-19, la d\u00e9sinformation peut conduire \u00e0 de la confusion et de l\u2019anxi\u00e9t\u00e9. Il faut ajouter que, au-del\u00e0 du vaccin et depuis de nombreuses ann\u00e9es, la soci\u00e9t\u00e9 se d\u00e9fie de l\u2019industrie pharmaceutique et de son r\u00f4le dans l\u2019\u00e9laboration des soins. Enfin des explications techniques qui accompagnent la vaccination, concernant notamment les vecteurs, tels les vecteurs viraux ou ARN messager, ou les adjuvants, peuvent inqui\u00e9ter sur le risque des vaccinations et leur n\u00e9cessit\u00e9, ne tenant souvent pas assez compte de la diversit\u00e9 socioculturelle et structurelle de la soci\u00e9t\u00e9 au sein d\u2019une m\u00eame nation. De fait, des normes sociales partag\u00e9es par un groupe, des valeurs religieuses ou spirituelles attach\u00e9es \u00e0 la vie ou au corps, peuvent influencer de fa\u00e7on positive ou n\u00e9gative la valeur accord\u00e9e au vaccin. Face \u00e0 cela, les pouvoirs publics doivent arbitrer entre une strat\u00e9gie vaccinale soit reposant sur l\u2019absence totale de choix en rendant la vaccination obligatoire, soit laissant \u00e0 chacun la libert\u00e9 de se faire vacciner ou non, en se contentant de recommander la vaccination.<\/p>\n\n\n\n

3- Libert\u00e9 individuelle ou obligation vaccinale<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Le Conseil constitutionnel a jug\u00e9 que le caract\u00e8re obligatoire de la vaccination pr\u00e9sent dans le code de la sant\u00e9 publique n\u2019\u00e9tait pas contraire \u00e0 la Constitution de 1958, rappelant qu\u2019il appartenait au Parlement de d\u00e9finir une politique de vaccination afin de prot\u00e9ger la sant\u00e9 \u00e0 titre individuel et collectif. Si le principe de l\u2019obligation vaccinale n\u2019est pas remis en cause et pourrait m\u00eame, \u00e0 en croire certains, \u00eatre confort\u00e9 par l\u2019avis du Conseil constitutionnel, la question de la pertinence de sa mise en application demeure. Au moment o\u00f9 l\u2019on d\u00e9bat des risques li\u00e9s \u00e0 la vaccination autant que de ceux de la non vaccination, est-il opportun de rendre la vaccination obligatoire au d\u00e9triment d\u2019une strat\u00e9gie qui conduirait \u00e0 une adh\u00e9sion concert\u00e9e, et au risque de d\u00e9grader le taux de couverture maximale ? De plus les sanctions prises en cas de non-respect de l\u2019obligation vaccinale peuvent peser plus lourdement sur les milieux d\u00e9favoris\u00e9s, interrogeant le principe de justice, ou \u00eatre mises \u00e0 mal par la d\u00e9fiance envers l\u2019autorit\u00e9 publique, notamment dans le contexte de crise sanitaire. L\u2019obligation vaccinale, on le voit, se situe ainsi \u00e0 l\u2019intersection du soin (le vaccin prot\u00e8ge celui qui est vaccin\u00e9) et de la sant\u00e9 publique (il prot\u00e8ge les autres). Il met en tension l\u2019autonomie de la personne et le principe du juste choix avec celui du b\u00e9n\u00e9fice pour l\u2019ensemble de la population. L\u2019obligation est un choix strat\u00e9gique qui a \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9 comme compr\u00e9hensible et acceptable pour les pathologies graves, \u00e0 expression peu variable, tr\u00e8s contagieuses, et mena\u00e7ant la sant\u00e9 publique. Concernant l\u2019obligation, deux th\u00e9ories s\u2019affrontent. D\u2019un c\u00f4t\u00e9 la pens\u00e9e h\u00e9rit\u00e9e de Kant, fond\u00e9e sur l\u2019id\u00e9e que l\u2019on doit suivre la loi pour elle-m\u00eame et non par int\u00e9r\u00eat. L\u2019obligation, dans ce cas, ne peut \u00eatre qualifi\u00e9e d\u2019\u00e9thique car elle alt\u00e8re l\u2019autonomie de la personne. De l\u2019autre, le pragmatisme h\u00e9rit\u00e9 de la philosophie utilitariste qui dit que la fin justifie les moyens. Puisque la finalit\u00e9 est de prot\u00e9ger les autres, se faire vacciner peut \u00eatre qualifi\u00e9 d\u2019\u00e9thique. Si la volont\u00e9 g\u00e9n\u00e9rale va dans le sens de la vaccination, c\u2019est elle qui d\u00e9signe le bien commun et ainsi l\u2019impose.<\/p>\n\n\n\n

Au total, il existe une tension entre le souci de la libert\u00e9 individuelle et de l\u2019autonomie d\u00e9cisionnelle, d\u2019une part, et celui de la solidarit\u00e9 avec la collectivit\u00e9 et du partage obligatoire par chacun du fardeau collectif, d\u2019autre part. Or le droit au refus met le respect de l\u2019autonomie au-dessus du bien commun, de la responsabilit\u00e9 de la population contre la contamination, de la solidarit\u00e9 de chacun avec la collectivit\u00e9, de la protection des personnes vuln\u00e9rables et de la bienveillance envers l\u2019autre. On parle ici de droit, mais l\u2019\u00e9thique n\u2019est pas le droit. Elle repose sur une d\u00e9lib\u00e9ration ouverte et d\u00e9mocratique du meilleur \u00e9quilibre. Aussi que doit faire et que peut faire l\u2019\u00e9thique ? L\u2019\u00e9thique doit proposer une strat\u00e9gie en trois \u00e9tapes : informer d\u2019abord, convaincre ensuite, contraindre enfin. La contrainte doit \u00eatre de dernier recours, et il est donc pr\u00e9f\u00e9rable d\u2019informer et de convaincre dans un premier temps et dans ce cas de lutter contre l\u2019h\u00e9sitation vaccinale.<\/p>\n\n\n\n

4- L\u2019h\u00e9sitation vaccinale et ses facteurs de facilitation<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Qu\u2019appelle-t-on h\u00e9sitation vaccinale ? En 2011, un groupe d\u2019experts de l\u2019OMS a \u00e9t\u00e9 r\u00e9uni pour d\u00e9finir et \u00e9tudier ce ph\u00e9nom\u00e8ne qui repose sur le fait de refuser un vaccin, de l\u2019accepter avec retard, ou de l\u2019accepter avec des doutes dans un contexte de disponibilit\u00e9 [6]<\/a>. Selon une \u00e9tude men\u00e9e en 2016, la France \u00e9tait le pays qui avait le moins confiance dans la s\u00e9curit\u00e9 des vaccins, principalement chez les parents d\u2019enfants en \u00e2ge d\u2019\u00eatre vaccin\u00e9s : 46 %des personnes interrog\u00e9es mettaient en avant le risque des complications, 26 % refusaient le vaccin comme inutile, 7 % l\u2019acceptaient avec retard et 13 % avec doute. Une bonne partie de ces r\u00e9actions venait de personnalit\u00e9s qui, aujourd\u2019hui parents, avaient connu en 1990 les controverses sur l\u2019h\u00e9patite B [7]<\/a>. L\u2019h\u00e9sitation vaccinale est complexe, d\u00e9pend du contexte, varie avec le temps et le type de vaccin [8<\/a>,9<\/a>,10<\/a>,11]<\/a>. Certes, dans chaque population de groupes humains, on trouve des personnes qui acceptent les vaccins et d\u2019autres qui le rejettent. Mais l\u2019h\u00e9sitation est le r\u00e9sultat de deux s\u00e9ries de facteurs, les uns individuels, dit de dispositions, d\u2019autres socioculturels, dits de situation.<\/p>\n\n\n\n

Les facteurs individuels sont multiples. Un des premiers d\u00e9terminants d\u00e9pend de la balance b\u00e9n\u00e9fices\/risques en d\u00e9faveur de la vaccination. Le risque de survenue de maladie infectieuse grave, est per\u00e7u comme faible, tandis que les vaccins sont consid\u00e9r\u00e9s comme dangereux. Le deuxi\u00e8me d\u00e9terminant vient d\u2019informations n\u00e9gatives, notamment via les nouveaux m\u00e9dias, qui confortent souvent les individus dans leurs opinions et diffusent m\u00eame des fausses rumeurs, telles celles, frauduleuses, concernant l\u2019implication du vaccin ROR (rougeole, oreillons, rub\u00e9ole) dans la survenue de l\u2019autisme [12<\/a>, 13<\/a>, 14]<\/a>.<\/p>\n\n\n\n

Mais d\u2019autres facteurs viennent interf\u00e9rer, notamment les facteurs de situation, dont les facteurs historiques, socioculturels, et les exp\u00e9riences pass\u00e9es. Il s\u2019agit aussi de convictions \u00e9thiques, morales, ou religieuses, en lien avec la sant\u00e9, la confiance dans les d\u00e9cideurs gouvernementaux et les personnels de sant\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

Il existe \u00e9galement un troisi\u00e8me \u00e9l\u00e9ment d\u2019h\u00e9sitation, sp\u00e9cifiquement li\u00e9 \u00e0 un type de vaccin, tels ceux \u00e0 ARN messager, \u00e0 son mode d\u2019administration, \u00e0 sa disponibilit\u00e9, ou \u00e0 un geste vaccinal. Les individus ont parfois des difficult\u00e9s \u00e0 trouver des informations claires et fiables sur les vaccins, sur les lieux o\u00f9 l\u2019on vaccine, ce qui renvoie au r\u00f4le primordial du m\u00e9decin traitant.<\/p>\n\n\n\n

Ainsi, les facteurs dits de dispositions d\u00e9pendent d\u2019analyses et d\u2019exp\u00e9riences individuelles, les facteurs de situation sont influenc\u00e9s par les d\u00e9cideurs, les leaders politiques ou d\u2019opinons, les religions, les m\u00e9dias, les responsables de sant\u00e9 publique et bien s\u00fbr aussi les scientifiques. Les facteurs sp\u00e9cifiques d\u00e9pendent de chaque type et modalit\u00e9 vaccinale. Soumise \u00e0 ces diff\u00e9rents facteurs, l\u2019h\u00e9sitation vaccinale se mod\u00e9lise en consid\u00e9rant trois types de variables :<\/p>\n\n\n\n