Catégorie : Bioéthique

Propos recueillis le 18 mai 2022 par Amélie Rajaud

Amélie Rajaud (AR) : Jean-François Delfraissy (JFD), vous êtes médecin infectiologue et immunologiste, Président depuis 2017 du Comité Consultatif National d’Ethique.
Le 11 mars 2020, alors que la propagation du virus Covid-19 s’amplifie considérablement en France, le « Conseil scientifique Covid-19 » est institué par le Ministre des Solidarités et de la Santé, M. Olivier Véran, à la demande du Président de la République. Sa mission est d’éclairer la décision publique dans la gestion de la situation sanitaire liée au coronavirus et vous en êtes nommé Président. Depuis sa création, le Comité a publié 68 avis, notes et rapports à l’attention du gouvernement[1] et accessibles par tous sur le site du Ministère des solidarités et de la santé[2].
Plus de deux ans après le début de la crise, le MURS (Mouvement Universel de la Responsabilité Scientifique) souhaite recueillir votre témoignage quant à votre expérience de la responsabilité scientifique en tant que Président du Conseil Scientifique Covid-19 en temps de pandémie.

La démarche scientifique face à l’expertise d’urgence

AR : La recherche nécessite du temps long, pour expérimenter, analyser, débattre puis soumettre ses résultats à l’évaluation par les pairs. Durant la pandémie, cette temporalité a été altérée, le gouvernement ayant parfois été contraint de prendre des décisions rapides, à la lumière des connaissances en cours d’acquisition. Comment conseiller le gouvernement dans ce climat d’urgence ?

JFD : Le rôle du Conseil Scientifique (CS) est de conseiller les autorités politiques dans un climat d’incertitude inédit, propre à la pandémie, et dont l’amplitude a évolué au cours de la crise. Je distingue trois moments charnières dans la lutte contre l’épidémie :

• • l’année 2020, affectée par les confinements successifs ;
  • l’année 2021, marquée par l’émergence de l’innovation : une compréhension plus fine des variants, et le développement de vaccins ;
  • l’année 2022, révélatrice de la nécessité d’apprendre à vivre avec le variant Omicron et la suite…

La gestion de la crise sanitaire impose de rechercher le point d’équilibre entre deux leviers d’action complémentaires :

• • les mesures de santé publique, qui appellent à la responsabilité individuelle au nom du bien commun, et cristallisent des positions parfois antagonistes quant à l’articulation des principes d’autonomie et de liberté ;
  • les innovations technologiques : vaccins, médicaments, tests diagnostiques, séquençage, bases de données etc.

Il ne faut pas les opposer, l’un et l’autre contribuent au contrôle de la crise, de façon plus ou moins importante en fonction de son évolution. La décision brutale de confiner les Français, en mars 2020, s’imposait. Nous ne bénéficions alors d’aucune visibilité scientifique eu égard aux caractéristiques du virus, aux outils aptes à le combattre efficacement. Nous n’avions pas d’autre choix pour protéger nos concitoyens les plus âgés et les plus fragiles. Par la suite, les progrès scientifiques et médicaux ont permis une gestion de crise plus adaptative, plus flexible, c’est-à-dire plus scientifique.

Au sein du Conseil scientifique, nous nous sommes efforcés d’agréger, dans la mesure du possible, tous les savoirs scientifiques disponibles : il est composé de scientifiques de disciplines différentes (sciences dures, sciences humaines et sociales…), de médecins, et de représentants de la société civile. C’est ainsi que nous avons pu développer une appréhension multidisciplinaire des enjeux sanitaires auxquels nous étions confrontés. A titre d’exemple, cette crise a fait naître un dialogue salutaire entre les modélisateurs et les cliniciens, qui confrontaient quotidiennement les hypothèses de projection à la réalité du terrain à l’hôpital. La rencontre des compétences et des expériences de chacun a significativement enrichi la réflexion du Conseil. Sa capacité à promouvoir une approche pluridisciplinaire et globale de la santé (« One Health ») a été particulièrement déterminante pour l’élaboration d’une réflexion constructive quant aux enjeux sanitaires en Outre-Mer.

Comment avez-vous géré la profusion des publications scientifiques revues par les pairs, mais aussi des preprints non validés ?

Chacun des membres du CS s’est attaché à mobiliser sa communauté nationale et internationale   à collecter à la fois les publications scientifiques revues par les pairs, et les preprints non validés. Sur ce dernier point, nous avons toujours pris en compte avec une extrême prudence les informations qui nous parvenaient.

Le Conseil scientifique s’est particulièrement appuyé sur deux ressources spécifiques :

• • la bibliographie exhaustive fournie chaque semaine par l’ANRS-Maladies Infectieuses Emergentes (ANRS-MIE), qui inventoriait toute la littérature internationale ;
  • le réseau des membres du CS incluant nos homologues étrangers : les Conseils scientifiques européens, et le réseau international des scientifiques spécialistes des maladies infectieuses émergentes.

En situation de crise, toutes les informations comptent, et ne sont pas seulement issues des publications scientifiques, mais nous parviennent par la force des réseaux dont nous disposons. Elles seront, pour une partie d’entre elles, ensuite, publiées, mais leur détention précoce pour l’éclairage des réflexions en cours est incontestablement bénéfique.   

Pour illustrer mon propos avec un exemple récent : j’ai appris, ce matin même (18 mai 2022), qu’une vague importante de contaminations au variant BA5, issu d’Omicron, plus transmissible encore, et apparu en Afrique du Sud, est en train de survenir au Portugal. D’ici quelques semaines, le BA5 y deviendra majoritaire alors-même que le taux de vaccination des Portugais est le plus élevé d’Europe. En raison de sa proximité géographique avec la France : allons-nous subir le déferlement de la vague portugaise sur notre territoire ? Allons-nous devoir renoncer aux scénarios optimistes que nous avions anticipés pour l’été 2022 ? Je ne peux vous l’indiquer ce jour. Je peux simplement vous prévenir, grâce aux informations qui circulent au sein des réseaux dans lesquels le Conseil scientifique s’inscrit, de la plus haute transmissibilité du BA5, et de sa présence certaine sur le sol européen. A priori, il ne paraît pas plus sévère que les précédents variants.  

Les scientifiques ont l’habitude de composer avec l’incertitude, de la reconnaître et de la circonscrire autant que possible.
Souvenez-vous, en avril 2020, nous ne savions pas si le virus se transmettait essentiellement par les particules aériennes, ou plutôt par contact. Il a fallu attendre fin 2020 pour comprendre et prouver que les lieux où les contaminations étaient les plus nombreuses étaient ceux au sein desquels le masque n’était pas porté : les cafés, les restaurants…
Souvenez-vous de l’ignorance qui était la nôtre quant à la contagiosité des personnes asymptomatiques…
L’apparition des vaccins n’a pas mis un terme au climat d’incertitude dans lequel nous évoluons : nous savons aujourd’hui qu’ils protègent très bien contre les formes sévères et les formes graves, mais assez modérément contre l’infection et la transmission. Nous-mêmes, scientifiques, avons du mal à en comprendre les causes, le grand public ne peut être qu’encore plus perplexe.
De nombreuses questions scientifiques (variants, immunité en population, échappement immunitaire…) sont apparues et ont été résolues au fur et à mesure, nos connaissances ont progressé, mais les scientifiques doivent constamment être réactifs, « agir dans le savoir explicite de leur non savoir » (Jürgen Habermas), et demeurer des ambassadeurs de la prudence.

Comment s’organise la relation entre le CS et le gouvernement ?

Deux notions me paraissent fondamentales pour expliquer la qualité des relations qui se sont tissées entre le CS et les décideurs politiques : le temps et le doute.

Dans un climat d’incertitude, la notion du temps n’est pas la même pour tous :

• • le temps des médias est de quelques heures ;
  • le temps des politiques de quelques jours ;
  • le temps de la science est de plusieurs mois voire d’un ou deux ans, même si dans le cas de pandémie Covid-19, nous avons pu mettre au point un vaccin et développer des médicaments très rapidement. L’entrelacement des temporalités de chacun peut être source de tensions.

Par ailleurs, si les scientifiques savent reconnaître la juste place du doute dans leurs pratiques ou recherches, du fait de leur parcours universitaire (doctorat en particulier), la majorité des personnes qui nous gouvernent en France, n’y ont pas été initiées. Bien qu’à l’écoute et réactives, elles ne disposent pas d’une culture scientifique suffisante pour intégrer suffisamment d’humilité dans l’appréhension de la dimension sanitaire. Inversement, les scientifiques peinent parfois à saisir les vertus d’une communication fluide et régulière avec les acteurs politiques.
Nous avons donc travaillé à la confluence de ces deux cultures très différentes. Des efforts doivent encore être entrepris de part et d’autre pour parvenir au développement d’un langage commun et d’un climat d’entente.

Je tiens ici à lever toute ambiguïté quant à la fausse idée qui a circulé au sujet d’un « troisième pouvoir médical en France ». Le pouvoir politique a toujours décidé, le CS n’avait pour mission que de l’éclairer à l’aune des données scientifiques disponibles.  
Le conseil scientifique a également parfois été confondu, à tort, avec le conseil de défense qui, lui, aboutit à des prises de décision. Le CS n’y a jamais participé. Il a anticipé différents scénarios et a rencontré les autorités politiques au plus haut niveau avant leur tenue, pour expliquer et commenter ses avis. Cette différenciation claire des rôles me semble souhaitable : la crise sanitaire n’est pas seulement sanitaire, mais aussi sociale et économique. Il est donc heureux que nos dirigeants soient conseillés par des experts divers, spécialistes de ces différentes dimensions, sans focalisation du pouvoir décisionnel sur l’une d’entre-elles.

Enfin, je tiens à rappeler que j’ai souhaité le Conseil scientifique aussi indépendant que possible par rapport au gouvernement. Bien que nommé par le gouvernement, celui-ci a respecté le périmètre de ses prérogatives, à savoir qu’il a été fidèle à ses missions de conseil, d’ordre scientifique. Par ailleurs, il s’est autosaisi plusieurs fois, sans se contenter de répondre aux questions posées par le gouvernement.  Parfois ces autosaisines soulevaient des interrogations dérangeantes pour le gouvernement. Le Conseil scientifique a participé à sa mesure, à la santé démocratique du pays durant la crise.

Quel est le rythme de vos échanges avec les décideurs ?

Nos relations avec les décideurs politiques ont été de trois ordres :

• • des relations journalières, en particulier dans certaines périodes : relations téléphoniques, avec les conseillers à Matignon, à l’Elysée. A certains moments, nous étions en contact jour et nuit, 7 jours sur 7 ! 
  • des relations avec le plus haut niveau de l’Etat, souvent avant les conseils de défense, pour éclairer les décisions ;
  • des relations avec la presse et les citoyens via la publication de nos avis, une sur le site du Ministère des solidarités et de la santé.

Les ressources internes et la mission du Conseil Scientifique Covid-19

Le Conseil Scientifique Covid-19 a été constitué dans l’urgence, avec une composition pluridisciplinaire et un effectif restreint. Dans ce format, le Conseil Scientifique Covid-19 était-il autosuffisant pour rédiger et présenter ses avis au gouvernement ?

Oui, je le pense, précisément du fait de sa dimension multidisciplinaire. Après une réunion avec des scientifiques que j’avais co-organisée à l’Elysée, le Président de la République m’a confié la mission de créer un Conseil Scientifique. J’ai proposé certains de ses membres, d’autres l’ont été par le gouvernement puis ultérieurement par les deux assemblées. Réunissant toutes les spécialités concernées par l’épidémie de SARS-CoV-2, ainsi que des représentants des sciences humaines et sociales – une anthropologue, un sociologue, et une représentante de la société civile, la Présidente d’ATD Quart Monde, (par la suite, un vétérinaire, une pédopsychiatre et un gériatre nous ont rejoints) -, il était assez complet pour effectuer le travail d’urgence qui nous incombait. Il ne pouvait qu’être restreint, pour être extrêmement réactif.
Je convoquais parfois en urgence les membres du Conseil le dimanche à 19h… Nous avons organisé depuis sa création, 290 réunions !

J’ai proposé au gouvernement d’inclure un économiste au Conseil, mais il ne l’a pas souhaité : il prévoyait en effet de créer un conseil scientifique de l’économie, qui finalement ne s’est pas constitué. Nous avons toutefois régulièrement travaillé en collaboration avec des économistes (Ecole d’économie de Paris, de Toulouse, OCDE…), ainsi qu’avec d’autres grandes structures de recherche. Peut-être marginale fin 2020, l’économie s’est finalement imposée dans les arbitrages politiques en 2021 avec l’arrivée des innovations médicales (vaccins…). Celle-ci relève néanmoins du gouvernement et non du Conseil scientifique.  

La mission première du Conseil Scientifique Covid-19 est d’éclairer le gouvernement. Il a néanmoins été rapidement décidé de rendre les avis publics. Le Conseil Scientifique disposait-il d’autres ressources pour rédiger ses avis ? A qui ceux-ci s’adressaient-ils ?

Nos avis ont toujours été destinés, à la fois :

• • aux autorités sanitaires et politiques ;
  • aux autres scientifiques ;
  • ainsi qu’au grand public dans la mesure du possible (lecteurs un peu avertis ou ayant envie de suivre nos travaux) et aux médias.

Nous rédigions nous-mêmes nos avis, souvent dans un contexte d’urgence.
Au printemps 2020, nous ne disposions pas encore du système de communication virtuelle (webinaires etc.) qui s’est mis en place ensuite : nous avons démarré nos travaux en organisant des réunions téléphoniques ! Notons que nous avons été accompagnés depuis le début par une équipe de jeunes diplômés de Sciences Po qui élaboraient des bibliographies notamment, par une conseillère en communication, avec qui j’avais déjà travaillé auparavant, ainsi qu’une agence qui assurait au plan pratique les relations avec les médias. Celles-ci ont été complexes : la confiance des citoyens en la science et la médecine demeure mais à un niveau sensiblement plus bas, alors même que rarement la science n’a finalement été aussi salutaire pour nous tous et en si peu de temps…
Parmi les avis rédigés, certains sont assez complexes, et d’autres plus accessibles pour les autorités.

L’arène de la communication : la démarche scientifique est-elle compatible avec la communication de masse ?

A la mission première du Conseil Scientifique Covid-19, qui était de fournir un appui au gouvernement, s’est vite ajoutée une mission de communication vers le grand public. Face aux médias, comment répondre aux sollicitations légitimes, sans sacrifier la rigueur scientifique et tout en se protégeant ?

Le CS s’est posé la question de la communication avant de s’y engager mais dans une telle crise de société, il aurait paru absolument fou de ne pas s’y soumettre. Nous sommes donc plusieurs membres du CS à être intervenus dans les médias.
Nous avons, chaque fois que cela nous semblait nécessaire, essayé :

• • d’informer les journalistes : le CS a organisé plusieurs séances d’information pour les médias, sur des questions très basiques et jusqu’à des sujets plus complexes : par exemple sur les nouveaux variants, les combinaisons, l’échappement immunitaire au vaccin…
  • de communiquer essentiellement à l’occasion de la sortie de nos avis ;
  • d’organiser des conférences de presse pour certains avis.

Certains jours je recevais plus de 40 demandes d’interviews : une folie ! J’avais un peu l’habitude des relations avec les médias, mais les journalistes scientifiques ou santé ont laissé place très vite aux journalistes politiques, qui traitaient les questions sous un prisme strictement politique, absolument pas scientifique.
En février 2021, j’ai fini par me retirer en partie des médias, parce que chacune de mes interventions devenait source d’analyses, à la virgule près, voire de polémiques, sources de tension sur les réseaux sociaux, et de critiques non constructives vis-à-vis du CS. J’ai voulu protéger le CS. Un certain nombre de ses membres ont continué à être présents à la radio ou la TV, et ont bien rempli le rôle qui leur incombait, dans un climat plus apaisé que celui dans lequel j’évoluais alors : informer sur la science et expliquer nos avis.

Les chaînes de télévision en continu ont joué un rôle ambivalent. Très informatives dans un premier temps, dans la période de sidération des mois de mars et avril 2020, elles sont entrées ensuite dans une forme de compétition entre elles pour des effets d’audience. Il ne s’agissait plus de transmettre des informations mais de mettre en scène, de façon publique, les dynamiques de contradiction qui foisonnaient entre les scientifiques, voire de favoriser la controverse. « L’expertise » n’était plus vraiment là ! Les chaînes de télévision ne cherchaient qu’à augmenter le nombre des auditeurs, au détriment de la science. J’ai interpellé le CSA sur la possibilité d’une régulation, avec un succès très modéré.

Qui étaient donc ces pseudo-experts ?

En septembre 2020, après le premier confinement, à la fin de l’été, nous avions tous envie de considérer que la crise était finie, mais la réalité des données scientifiques nous a contraint à annoncer une 2^e vague. Un grand nombre de personnes, présentées comme « expertes », ont envahi les plateaux de télévision pour contester nos anticipations. Des médecins et des scientifiques sans compétences dans le champ des maladies émergentes ou infectieuses, ont ainsi pris des positions qui étaient totalement inadaptées face à la crise, probablement aussi sous l’effet d’une anxiété généralisée qui les touchait peut-être personnellement. Ces comportements ont généré une forme de retard à la décision, mais les autorités sanitaires ont fini par confiner fin octobre et ces « experts » ont « disparu ». Certains hélas sont réapparus par la suite…

Pourquoi n’y a-t-il pas eu de régulation par les autorités sanitaires ou de recherche ?

Je reconnais qu’il est assez difficile de réguler le traitement et la diffusion de l’information. La liberté de la presse est un acquis fondamental !! En tout état de cause, il ne pouvait s’agir du rôle du CS. Je ne suis pas sûr non plus que cela puisse relever de l’Académie des sciences ou de l’Académie de médecine. Nous nous sommes posés la question, avec l’ANRS-MIE et l’Institut Pasteur, de la création d’un label d’expertise, mais il aurait été complexe à mettre en place et n’aurait offert qu’une garantie limitée contre les prises de positions personnelles, y compris d’experts « labellisés ». Ces enjeux relatifs à la communication doivent être pris au sérieux car ils conditionnent en partie la confiance que les citoyens accordent aux autorités et aux scientifiques qui les accompagnent.

Au-delà des médias traditionnels, comment avez-vous abordé les réseaux sociaux ?

A tort peut-être (serait-ce un problème générationnel ?), j’ai refusé, en tant que Président du Conseil scientifique, de communiquer sur les réseaux sociaux. Ceux-ci, par contre, se sont emparés largement des enjeux relatifs au Covid. Beaucoup ont été pourvoyeurs de fausses informations, et le CS a été souvent sous le feu des critiques. Mais imaginez, si nous avions été présents sur ces réseaux, combien il aurait été compliqué, voire même impossible en raison de nos moyens, d’être proactifs et de riposter à chaque fois qu’il l’aurait fallu !

Si vous n’êtes pas sur les réseaux sociaux, qui fait référence ? Peut-on laisser dire n’importe quoi ?

Bien sûr que non, et c’est pourquoi je m’interroge : ma position était-elle la bonne ? Aurais-je dû être présent sur les réseaux sociaux ?
Si je fais le bilan, malgré tous les problèmes rencontrés dans les médias, toutes les controverses qui ont émergé sur les réseaux sociaux, si j’en crois les dernières données de l’OMS sur la surmortalité et l’économie, la France demeure dans le peloton de tête des démocraties européennes, y compris eu égard aux réponses à la crise qu’elle a développées.
Si les Etats-Unis d’Amérique, pays de l’innovation, ont été à l’origine de toutes les avancées technologiques – vaccins, médicaments – le ratio de décès y très élevé, car les mesures de santé publique qui y ont été prises et la confiance des citoyens américains en leurs autorités et scientifiques n’a pas été suffisante.
La Chine n’a pas su innover de façon convaincante, les vaccins qu’elle a produits sont moins efficaces, et les mesures de santé publiques extrêmes (comme la politique du « zéro covid ») qu’elle a imposées à ses citoyens, au détriment de l’ensemble des libertés, n’ont pas été protectrices.

Finalement, l’Europe, prétendument plus faible, mais démocratique, et la France, malgré un début très difficile, figurent parmi ceux qui s’en sortent le mieux, à tous niveaux. Les réseaux sociaux ont peut-être constitué un exutoire nécessaire pour une appropriation mesurée et suffisante par la population des mesures très contraignantes auxquelles elle a été soumise.
Les Français ont en effet été extrêmement résilients vis-à-vis de cette crise. Ils ont accepté un certain nombre de mesures difficiles, qui altéraient leur vie personnelle et celle de leurs enfants. En dépit des doutes que la population française exprimait vis-à-vis des vaccins, les Français se sont faits très largement vacciner, et la France a l’un des taux de vaccination les plus élevés d’Europe, après le Portugal et l’Espagne (et serait au même niveau si nous ne comptions que la France métropolitaine).

La stratégie de communication dépend-elle aussi de la durée de la crise ?

L’inscription de cette crise dans la durée a été une surprise.  Honnêtement, quand j’ai porté le message d’alerte en février-mars 2020, je pensais que nous subirions cette crise pendant un an ou dix-huit mois. Très vite ensuite, néanmoins, disposant d’une meilleure compréhension des caractéristiques du virus, je me suis rendu compte qu’il conduirait forcément à des mutations, et donc à des variants.
Ordinairement, une crise est un phénomène aigu, qui comporte un début et une fin. Or dans celle-ci, il y a un début mais pas encore de fin : des vagues se succèdent environ tous les six mois. A terme, nous connaitrons probablement une atténuation de ces vagues et nous entrerons dans une ère plus endémique, mais nous sommes encore loin d’être libérés de cette crise. Il est fondamental d’instaurer une relation de confiance durable entre les conseillers scientifiques et les décideurs. Elle conditionne en effet la qualité du dialogue qu’ils entretiennent, que je juge satisfaisante en France.

L’articulation avec le Comité Consultatif National d’Ethique

Vous avez assumé la présidence du Comité Consultatif National d’Ethique (CCNE) et du CS : les deux fonctions étaient-elles compatibles ?

C’est une question que je me suis beaucoup posée.
Je n’ai pas été nommé Président du Conseil scientifique en tant que président du CCNE. J’ai été nommé en tant qu’immunologiste ayant travaillé toute ma vie sur les virus émergents.
Pour autant, c’est ma fonction de Président du CCNE qui m’a conduit à assister à une réunion de l’OMS à Genève mi-février 2020, plus exactement à une session consacrée aux questions éthiques que pourrait faire surgir l’apparition d’une grande pandémie. J’ai compris ce jour-là que la crise chinoise risquait de s’étendre au plan international, à une vitesse phénoménale. La conférence réunissait des spécialistes du monde entier, avec qui j’avais déjà travaillé sur Ebola et le VIH, et qui rapportaient des faits alarmants, en Lombardie et en Chine notamment. J’ai alors consulté des modélisateurs de l’Institut Pasteur et de la London School, qui m’ont confirmé que nous allions subir une crise d’une réelle gravité. S’en est suivie la réunion à l’Elysée, le 12 mars 2020, et la création du CS. Je me suis alors mis en débord de ma fonction de Président du CCNE jusqu’en novembre 2020. Toute une série d’avis du CCNE sont parus durant cette période, auxquels je n’ai pas participé.

Après avoir hésité, j’ai repris la présidence du CCNE en janvier 2021, parallèlement à celle du CS. Le CCNE a traité en 2021 une série de grandes questions éthiques et humaines, concernant notamment les publics les plus vulnérables, sur des sujets de démocratie en santé, et j’ai estimé que ma double fonction était devenue plutôt bénéfique et susceptible de contribuer plus largement à la diffusion de nos avis auprès des autorités politiques. Ainsi, finalement, je ne regrette pas, mais je suis très mauvais juge pour répondre !

Des principes éthiques et des méthodes de travail préexistant dans le cadre du CCNE ont-ils aidé dans la construction et le fonctionnement du Conseil Scientifique Covid-19 ?

Oui, le travail CCNE relève d’un exercice d’intelligence collective, multidisciplinaire. Il ne compte pas que des scientifiques, mais aussi des juristes, des spécialistes de sciences humaines et sociales. Savoir aborder un problème au travers de perspectives et de savoirs différents, savoir écouter l’autre et modifier sa pensée, produire un texte commun (je suis pour un consensus dur, c’est-à-dire qui se tient) correspondent à des compétences et des formes de collaboration tout à fait propres au CCNE, et qui sont aussi dans mon ADN bien sûr. Le CS a produit des avis[3] autour de la grande précarité, des prisons, des enjeux sociaux de la crise, de la démocratie en santé. Il a appelé à la création d’un comité citoyen. Ses réflexions ont ne se sont pas uniquement focalisés sur des aspects technologiques (ARN messager, bases de données, QR codes…), mais ont également soulevé enjeux éthiques et numériques relatifs à la crise sanitaire.

Comment s’articulaient les avis rendus par les deux instances, leur publication était-elle coordonnée ?

Il n’y a pas eu de coordination. J’ai bien séparé les avis des deux instances. Comme le CS, le CCNE s’inscrit soit dans la saisine soit dans l’auto-saisine, pour conserver son indépendance.
Le CCNE a été saisi ou s’est autosaisi de grandes questions éthiques, y compris sur la vaccination, celle des adolescents, des enfants… J’informais simplement les membres, très régulièrement, lors de réunions du CCNE, de l’état de la situation sanitaire et des grandes questions qui se posaient.

Par exemple, vous ne vous êtes pas dit : « L’éthique de l’accès aux vaccins dans les prisons est plutôt un sujet qu’on peut laisser au CCNE » ?

Non car penser l’accessibilité des vaccins aux prisonniers (notamment des plus âgés) nécessite d’aborder des aspects très techniques ou opérationnels sur la morbidité et les mécanismes de contamination en prison, et non seulement éthiques. En revanche, certains avis moins techniques sur les enjeux relatifs à la vaccination, des enfants, des soignants, en population générale etc., ont été rendus par le CCNE et sont accessibles sur son site[4].

Les leçons de ces deux années de pandémie

Le concept de « démocratie sanitaire », défini par les Agences Régionales de Santé comme la participation de tous les usagers du système de santé à l’élaboration des politiques de santé, est revenu durant la crise sur la table des débats. Selon vous, la « démocratie sanitaire » sort-elle grandie de l’expérience de la pandémie ?

Insuffisamment… ! La démocratie en santé se construit autour d’un triangle incluant à la fois :

• • les sachants dont les soignants ;
  • le consommateur ou le patient ;
  • le décideur politique, quel qu’il soit.

La démocratie participative complète la démocratie représentative. La France est l’un des pays au sein duquel la démocratie participative est, la plus élaborée, grâce notamment à la loi Kouchner de 2002 et aux réflexions qui l’ont précédée. Nous avons construit par ailleurs au CCNE les Etats généraux de la bioéthique qui se sont appuyés sur ce principe. J’avais donc en main toutes les clés pour que la participation citoyenne dans cette crise puisse être au rendez-vous, pourtant elle ne l’a pas été.
Au début de la crise, en mars 2020, la population française a connu un effet de sidération : tout s’est arrêté, le travail des associations s’est passablement ralenti voire arrêté. C’est seulement, une fois passé le pic de mi-avril 2020, que la question de la prise en compte de la parole des citoyens dans la gestion de la crise a pu être reposée. Le CS a demandé la constitution d’un comité citoyen, comme une entité autonome, qui n’aurait pas été sous sa dépendance. Il aurait pu éclairer le CS, faire remonter de la société un certain nombre de problématiques. Le gouvernement n’a pas retenu cette proposition, et je pense que c’est une erreur. Secondairement, en 2021, un comité citoyen sur le vaccin a été créé au niveau du CESE, mais le public en a très peu entendu parler et il a joué un rôle assez minime.
Néanmoins, beaucoup de comités scientifiques et citoyens se sont organisés en province, dans les grandes métropoles (Grenoble, Lyon, Clermont-Ferrand, Rennes, Bordeaux, Strasbourg, Lille), et même, dans un deuxième temps, au sein des EPHAD. La démocratie en santé n’est donc pas née d’une intention gouvernementale, mais s’est déployée au fur et à mesure au niveau des territoires ; et finalement c’est peut-être plus sain. Le CCNE est en train de dresser le bilan de toutes ces activités et de leur apport concret.
Si, au niveau européen, la France est le pays qui a œuvré le plus dans le champ de la démocratie en santé, nous aurions pu faire mieux à mes yeux au cours de la crise Covid-19.

Pour conclure, même si la crise n’est pas terminée, peut-être pouvons-nous en tirer de premières leçons. Si une nouvelle pandémie ou un nouveau variant survenait, sans traitement ni vaccin immédiatement disponible, comment selon vous faudrait-il procéder ?

Nous disposons aujourd’hui de meilleurs outils pour lutter, qui nous permettent de ne plus envisager de confiner quoiqu’il arrive (vaccins, traitements etc.), bien que l’épidémie ne soit pas terminée : rappelons qu’Omicron a causé 28 000 décès depuis le 20 décembre 2021, qui en a entendu parler ?

Peut-on dire qu’on s’y habitue ?

Oui, on peut le dire, dans une certaine mesure.
Si la première question que nous devons nous poser dans la gestion d’une crise est « à quels sacrifices sommes-nous prêts à consentir ? », car un peuple doit savoir définir ce qu’il est prêt à accepter pour que la vie continue, celle qui s’impose aujourd’hui devient : « A quoi refusons-nous de nous habituer ? » Cette question reste en suspens.
Concernant l’hypothèse de la survenue d’une nouvelle pandémie, indépendante de celle du Covid, comme l’OMS s’y attend désormais au long terme, je pense que nous allons devoir renouer avec beaucoup d’humilité car penser et agir de façon juste dans un monde complexe le requiert définitivement.

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[1] https://www.vie-publique.fr/avis-et-notes-du-conseil-scientifique-covid-19#:~:text=Le%20Conseil%20scientifique%20COVID%2D19%20a%20un%20r%C3%B4le%20d’aide,l’int%C3%A9r%C3%AAt%20g%C3%A9n%C3%A9ral%20du%20pays.

[2] https://solidarites-sante.gouv.fr/archives/archives-presse/archives-dossiers-de-presse/article/conseil-scientifique-covid-19

[3] Un recueil de tous les avis du CS paraîtra prochainement

[4] https://www.ccne-ethique.fr/

Patrice Debré, Professeur émérite d’immunologie à Sorbonne Université et membre de l’Académie nationale de médecine

Le succès des vaccins fut tel au XXe siècle que les populations, largement vaccinées, ont perdu la mémoire d’un certain nombre de maladies infectieuses, au moins dans les pays industrialisés. Comment expliquer alors le regain de défiance vaccinale qui rappelle aujourd’hui celle qui prévalait du temps de Pasteur et des premiers vaccins ? Les « contagionistes », comme on les appelait alors, s’opposaient à la vaccination et, farouches partisans du laisser-faire, plaidaient lors des épidémies pour la poursuite des échanges et du commerce. Il existait même, en 1850, une ligue internationale des opposants à la vaccination contre la variole. Les « anticontagionistes » prônaient au contraire la quarantaine et l’obligation vaccinale [1]. Dans les années 2000, la diminution de la couverture vaccinale, la multiplication des épidémies de rougeole depuis 2008 et l’échec de la campagne de vaccination lors de l’épidémie de grippe H1N1, ont fini par inciter le gouvernement français à rendre obligatoires un certain nombre de vaccins.

En ravivant, en 2020, la mémoire du danger lié aux maladies infectieuses, la crise de la Covid-19 a remis en lumière d’un côté le phénomène d’hésitation voire d’opposition vaccinale et, de l’autre, le rôle-clé du vaccin dans la lutte contre la pandémie. S’agissant de maladies infectieuses, les vaccins tentent en effet de prévenir la transmission des microbes et/ou les manifestations pathologiques, volontiers diverses, qu’ils entraînent. Lors de l’infection par le SARS-CoV-2, les vaccins ont occupé une place à part dans l’ensemble des mesures imposées et proposées, grâce à la rapidité avec laquelle des entreprises industrielles étrangères ont su innover et développer de nouveaux produits, les tester et les commercialiser après accord des agences réglementaires. Dans le même temps, l’irruption de cette mesure préventive s’est heurtée à la faiblesse de l’innovation industrielle en France, au phénomène général d’hésitation vaccinale, et à l’hésitation des autorités nationales entre la recommandation et l’obligation du vaccin. Nous avons souhaité reprendre ici quelques-uns des débats à propos de l’innovation et de la pratique vaccinale qui ont fait l’objet de réflexions critiques sur nos attitudes françaises.

1- Covid-19 et innovation vaccinale

La pandémie Covid-19 a ravivé la nécessité d’innovation vaccinale. Ce besoin n’est pas nouveau, mais cette mesure préventive, négligée par beaucoup en l’absence d’infections d’allure épidémique, montre le soutien qui doit être apporté à la mise au point de nouveaux vaccins. Or, force est de constater l’impréparation de la France en matière de vaccin contre le Covid, qu’il s’agisse de son invention, de sa production ou de sa dissémination. En France, l’innovation vaccinale s’est trouvée de fait confrontée au déficit industriel et en recherches académiques du domaine, alors qu’elle aurait dû être l’affaire de tous, scientifiques, politiques, citoyens, et recevoir ex ante un soutien collectif. Cela souligne une fois encore la nécessité d’une réflexion afin que les innovations biomédicales ne reposent pas seulement sur un dossier scientifique et technique mais qu’elles dépendent aussi de considérations sociales et médicales, tout autant que politiques et économiques [2,3]. De fait, le vaccin a été moins soutenu par les décideurs institutionnels que les autres formes d’immunothérapie jugées plus disruptives, telles les CAR T cells (Chimeric Antigenic Receptor T cells), stratégie d’immunothérapie cellulaire. On en veut pour preuve le faible nombre de programmes de recherche vaccinale soutenus par les Établissements Publics à caractère Scientifique et Technologique, tels l’Inserm ou le CNRS, compliqués des difficultés administratives qu’organise la réglementation française. Si l’on examine le soutien à l’innovation vaccinale, il faut en outre tenir compte des évolutions récentes de l’industrie pharmaceutique qui a subi des mutations profondes qu’illustrent la concentration des entreprises et leur nombre qui a chuté de moitié en France entre 1970 et 2018. Celles-ci développent de moins en moins de recherche propre en France. Elles misent sur le succès de start-ups, qu’elles exploitent ou absorbent si bien que la recherche est de plus en plus celle de ces petites entreprises, de celles qui connaissent les meilleurs résultats et les meilleures chances de développement, les plus grandes et les plus faciles adhésions sociétales. Or le vaccin, peu soutenu en France, n’a pas ou peu conduit à de telles sociétés de biotechnologie, et une fois produit par l’industrie pharmaceutique, a fait tout de suite questionner son adhésion, comme tout composé vaccinal. Peu de recherches innovantes y ont été consacrées dans notre pays, il n’a fait l’objet que de peu d’inventions et de brevets, et de peu d’appétence de la part d’une industrie qui regarde vers d’autres stratégies de profit. Face aux mutations de l’industrie, le soutien à l’innovation vaccinale fut moins important que pour d’autres formes d’immunothérapie jugées plus rentables, favorisant des modèles économiques qui privilégient l’approche de thérapie génique et cellulaire. Certes, le succès de nouveaux vecteurs vaccinaux et leur irruption sur le marché peuvent changer la donne et conduire une nouvelle réflexion. Mais il est intéressant de montrer à cet égard que dans certains pays, tels le Brésil ou l’Inde, l’État est lui-même financier des premiers stades de l’innovation sans laisser un face-à-face solitaire entre les chercheurs et les industriels du domaine. En France, l’Etat n’est pas là pour soutenir la recherche sur le vaccin, et il n’incite pas les industriels à s’y intéresser.

2- Les déterminants de la stratégie vaccinale

De quoi parle-t-on en matière de stratégie vaccinale ? Il s’agit d’une part de protéger le plus grand nombre pour protéger chacun contre la maladie, en l’occurrence l’infection. Mais il s’agit aussi de rechercher une immunité collective pour empêcher l’infection de se propager. L’objectif dans ce cas est de préserver un bien commun qui réduit les inégalités sociales et permet la réduction des dépenses de santé. Une telle pratique peut apparaître comme un bénéfice individuel indirect, la motivation altruiste jouant un rôle dans la prise de décision [4,5]. Il peut également s’agir d’une vaccination ciblée de personnes sensibles, de groupes à risque, ou de personnes de milieux défavorisés.

Les vaccins préventifs sont proposés à des personnes en bonne santé. Le risque d’être atteint par une maladie infectieuse peut être alors jugé par eux moins important que celui d’être affecté par les effets indésirables de la vaccination. Certains peuvent ainsi juger prioritaire de décider selon leur bénéfice individuel et la balance des risques, au détriment des critères basés sur des études scientifiques ou des bénéfices tracés à partir de résultats sur des populations importantes. Le développement massif d’Internet, des réseaux sociaux, et des applications de messagerie, permet une diffusion rapide et mondiale des réflexions relatives aux vaccins. On assiste ainsi à une diffusion virale de fausses informations ou d’informations contradictoires. L’information sur la vaccination est parfois instrumentalisée à des fins commerciales ou malveillantes et, ainsi que cela a été observé à propos de la Covid-19, la désinformation peut conduire à de la confusion et de l’anxiété. Il faut ajouter que, au-delà du vaccin et depuis de nombreuses années, la société se défie de l’industrie pharmaceutique et de son rôle dans l’élaboration des soins. Enfin des explications techniques qui accompagnent la vaccination, concernant notamment les vecteurs, tels les vecteurs viraux ou ARN messager, ou les adjuvants, peuvent inquiéter sur le risque des vaccinations et leur nécessité, ne tenant souvent pas assez compte de la diversité socioculturelle et structurelle de la société au sein d’une même nation. De fait, des normes sociales partagées par un groupe, des valeurs religieuses ou spirituelles attachées à la vie ou au corps, peuvent influencer de façon positive ou négative la valeur accordée au vaccin. Face à cela, les pouvoirs publics doivent arbitrer entre une stratégie vaccinale soit reposant sur l’absence totale de choix en rendant la vaccination obligatoire, soit laissant à chacun la liberté de se faire vacciner ou non, en se contentant de recommander la vaccination.

3- Liberté individuelle ou obligation vaccinale

Le Conseil constitutionnel a jugé que le caractère obligatoire de la vaccination présent dans le code de la santé publique n’était pas contraire à la Constitution de 1958, rappelant qu’il appartenait au Parlement de définir une politique de vaccination afin de protéger la santé à titre individuel et collectif. Si le principe de l’obligation vaccinale n’est pas remis en cause et pourrait même, à en croire certains, être conforté par l’avis du Conseil constitutionnel, la question de la pertinence de sa mise en application demeure. Au moment où l’on débat des risques liés à la vaccination autant que de ceux de la non vaccination, est-il opportun de rendre la vaccination obligatoire au détriment d’une stratégie qui conduirait à une adhésion concertée, et au risque de dégrader le taux de couverture maximale ? De plus les sanctions prises en cas de non-respect de l’obligation vaccinale peuvent peser plus lourdement sur les milieux défavorisés, interrogeant le principe de justice, ou être mises à mal par la défiance envers l’autorité publique, notamment dans le contexte de crise sanitaire. L’obligation vaccinale, on le voit, se situe ainsi à l’intersection du soin (le vaccin protège celui qui est vacciné) et de la santé publique (il protège les autres). Il met en tension l’autonomie de la personne et le principe du juste choix avec celui du bénéfice pour l’ensemble de la population. L’obligation est un choix stratégique qui a été considéré comme compréhensible et acceptable pour les pathologies graves, à expression peu variable, très contagieuses, et menaçant la santé publique. Concernant l’obligation, deux théories s’affrontent. D’un côté la pensée héritée de Kant, fondée sur l’idée que l’on doit suivre la loi pour elle-même et non par intérêt. L’obligation, dans ce cas, ne peut être qualifiée d’éthique car elle altère l’autonomie de la personne. De l’autre, le pragmatisme hérité de la philosophie utilitariste qui dit que la fin justifie les moyens. Puisque la finalité est de protéger les autres, se faire vacciner peut être qualifié d’éthique. Si la volonté générale va dans le sens de la vaccination, c’est elle qui désigne le bien commun et ainsi l’impose.

Au total, il existe une tension entre le souci de la liberté individuelle et de l’autonomie décisionnelle, d’une part, et celui de la solidarité avec la collectivité et du partage obligatoire par chacun du fardeau collectif, d’autre part. Or le droit au refus met le respect de l’autonomie au-dessus du bien commun, de la responsabilité de la population contre la contamination, de la solidarité de chacun avec la collectivité, de la protection des personnes vulnérables et de la bienveillance envers l’autre. On parle ici de droit, mais l’éthique n’est pas le droit. Elle repose sur une délibération ouverte et démocratique du meilleur équilibre. Aussi que doit faire et que peut faire l’éthique ? L’éthique doit proposer une stratégie en trois étapes : informer d’abord, convaincre ensuite, contraindre enfin. La contrainte doit être de dernier recours, et il est donc préférable d’informer et de convaincre dans un premier temps et dans ce cas de lutter contre l’hésitation vaccinale.

4- L’hésitation vaccinale et ses facteurs de facilitation

Qu’appelle-t-on hésitation vaccinale ? En 2011, un groupe d’experts de l’OMS a été réuni pour définir et étudier ce phénomène qui repose sur le fait de refuser un vaccin, de l’accepter avec retard, ou de l’accepter avec des doutes dans un contexte de disponibilité [6]. Selon une étude menée en 2016, la France était le pays qui avait le moins confiance dans la sécurité des vaccins, principalement chez les parents d’enfants en âge d’être vaccinés : 46 %des personnes interrogées mettaient en avant le risque des complications, 26 % refusaient le vaccin comme inutile, 7 % l’acceptaient avec retard et 13 % avec doute. Une bonne partie de ces réactions venait de personnalités qui, aujourd’hui parents, avaient connu en 1990 les controverses sur l’hépatite B [7]. L’hésitation vaccinale est complexe, dépend du contexte, varie avec le temps et le type de vaccin [8,9,10,11]. Certes, dans chaque population de groupes humains, on trouve des personnes qui acceptent les vaccins et d’autres qui le rejettent. Mais l’hésitation est le résultat de deux séries de facteurs, les uns individuels, dit de dispositions, d’autres socioculturels, dits de situation.

Les facteurs individuels sont multiples. Un des premiers déterminants dépend de la balance bénéfices/risques en défaveur de la vaccination. Le risque de survenue de maladie infectieuse grave, est perçu comme faible, tandis que les vaccins sont considérés comme dangereux. Le deuxième déterminant vient d’informations négatives, notamment via les nouveaux médias, qui confortent souvent les individus dans leurs opinions et diffusent même des fausses rumeurs, telles celles, frauduleuses, concernant l’implication du vaccin ROR (rougeole, oreillons, rubéole) dans la survenue de l’autisme [12, 13, 14].

Mais d’autres facteurs viennent interférer, notamment les facteurs de situation, dont les facteurs historiques, socioculturels, et les expériences passées. Il s’agit aussi de convictions éthiques, morales, ou religieuses, en lien avec la santé, la confiance dans les décideurs gouvernementaux et les personnels de santé.

Il existe également un troisième élément d’hésitation, spécifiquement lié à un type de vaccin, tels ceux à ARN messager, à son mode d’administration, à sa disponibilité, ou à un geste vaccinal. Les individus ont parfois des difficultés à trouver des informations claires et fiables sur les vaccins, sur les lieux où l’on vaccine, ce qui renvoie au rôle primordial du médecin traitant.

Ainsi, les facteurs dits de dispositions dépendent d’analyses et d’expériences individuelles, les facteurs de situation sont influencés par les décideurs, les leaders politiques ou d’opinons, les religions, les médias, les responsables de santé publique et bien sûr aussi les scientifiques. Les facteurs spécifiques dépendent de chaque type et modalité vaccinale. Soumise à ces différents facteurs, l’hésitation vaccinale se modélise en considérant trois types de variables :

• • une estimation du danger et la concurrence entre différentes priorités de santé à un moment de la vie ;
  • la confiance en la sécurité et l’efficacité du vaccin, la qualité et la compétence des systèmes de santé, la transparence et la motivation des prises de décision ;
  • la commodité de la vaccination, la capacité à comprendre l’offre, l’accessibilité économique, la corrélation avec le contexte de vie.

5- Des fausses rumeurs à l’infodémie

Dans chaque population, à travers ce continuum entre acceptation et refus où ces différents facteurs se répondent et agissent l’un sur l’autre, les études académiques de preuve d’effet peuvent se trouver rejetées, d’autant plus que l’on n’a pas confiance dans les décideurs. Se propagent alors les fausses rumeurs et les théories du complot. Car en face de situations complexes, les individus se réfugient dans des explications simples, voire simplistes. Au cours de la pandémie de Covid-19, les tenants de la théorie du complot ont pratiquement doublé d’octobre 2019 à octobre 2020. Les modifications rapides de la connaissance, celle des vaccins et de leurs formulations, de leur régulation, associées à des mesures de restriction de la liberté telles que le confinement ont facilité les théories du complot et les hésitations vaccinales. À cet égard, l’infodémie, terme qui traduit bien l’abondance et la diffusion d’informations, a rendu les personnes souvent anxieuses et confuses. En même temps, on put remarquer que ceux qui acceptent les informations incorrectes, souvent avec un faible bagage scientifique, sont aussi ceux qui favorisent et participent à leur dissémination. Il est important à ce titre d’analyser comment les différentes cultures ou sociétés se partagent la désinformation, telle la comparaison entre la France, les pays anglo-saxons ou la Chine.

Lutter contre l’hésitation vaccinale impose ainsi de bien connaître le sujet et de comprendre, pour l’expliquer, la science qui est derrière chaque vaccin. Combien de citoyens, lors de la pandémie de Covid-19, connaissaient et étaient capables d’expliquer les déterminants de l’immunité, les nombreux types cellulaires qui la composent, comme les multiples fonctions des anticorps, les tenants de l’immunité innée comme adaptative ? L’épidémie de SARS-CoV-2 a montré qu’une grande partie de la population a un faible niveau d‘éducation en santé et que cela joue un rôle majeur pour accepter ou rejeter les mesures sanitaires.

6- Du constat aux propositions d’actions

Une stratégie de lutte contre l’hésitation vaccinale impose de tenir compte de facteurs cités ci-dessus et de les analyser. Deux types d’action peuvent être proposés : 

• • Il faut créer des espaces de dialogues, de discussions, de questions-réponses, utiliser des discours audibles. Cela doit se faire en lien avec le personnel médical et paramédical. Il faut recenser et hiérarchiser les populations et sous-groupes réticents, et concevoir des interventions adaptées aux situations ou aux contextes des populations concernées, en sachant qu’une seule stratégie ne peut répondre à elle seule à tous les cas d’hésitations vaccinales. Il faut s’aider d’enquêtes, susciter des programmes en sciences humaines et sociales. Diverses techniques de communication peuvent être utilisées pour délivrer des messages personnalisés ou selon les groupes. L’une des difficultés réside dans la circulation d’informations contradictoires, y compris parmi les personnes faisant autorité. De nombreux médecins et pharmaciens doutent encore de la pertinence du vaccin, non pas tant au sens large, mais au sens de l’administration de certains vaccins en particulier, ou à certaines populations cibles. Il n’y a pas d’unité dans l’information des sachants, du fait que les données sont parfois encore incomplètes, notamment sur certaines populations à risque, personnes âgées ou enfants, immunodéprimés, et que l’on manque parfois également de recul et de données sur les effets à long terme et sur l’adaptation aux nouvelles techniques vaccinales. Enfin il faut savoir que les motivations pour la vaccination dans une perspective altruiste portent beaucoup plus sur les proches et la famille que sur la société, notamment lorsque les parents doivent décider pour leurs enfants. En résumé, sur ce premier point, il faut s’accorder sur la science, ce qui est connu et reste encore à démontrer ou découvrir, et communiquer largement à ce propos.
  • en second lieu, il faut améliorer l’éducation en santé, qui doit être vécue comme un enjeu social. L’hésitation vaccinale représente une opportunité formidable pour éduquer sur la santé, notamment dès le plus jeune âge, c’est-à-dire au collège et dans les lycées. Depuis 2016, l’extension de l’obligation vaccinale accompagnée par une concertation citoyenne a porté ses fruits, puisque les couvertures vaccinales ont augmenté tandis que le pourcentage de doute dans la population a diminué. Mais il s’agissait essentiellement de vaccins de la petite enfance et, parmi les vaccins recommandés, certains tel celui contre l’HPV continuent de susciter de la résistance. L’éducation en santé dans les établissements scolaires doit être poursuivie. Elle est l’occasion pour le personnel de santé et les chercheurs du domaine de conduire les individus, adultes à venir, à des choix éclairés, de manière à maintenir et améliorer leur santé et celle de leurs proches. Le choix du vaccin se prête bien à informer sur le principe de prévention, pour en faire connaître les mécanismes d’action et, au-delà, pour populariser le système immunitaire et ses performances.

Deux séries d’initiatives peuvent être ainsi proposées pour lutter contre l’hésitation vaccinale, l’une, active, par le dialogue personnalisé, l’autre, préventive, par la lutte contre le manque d’éducation en santé. Toutes deux rentrent dans les deux stratégies essentielles, les plus éthiques, de l’utilisation du vaccin et de la lutte contre l’hésitation vaccinale : informer et convaincre.

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[1] Debré, P., « Louis Pasteur », Flammarion, 1993

[2] Comité Consultatif National d’Ethique, Avis 135, « L’accès aux innovations thérapeutiques : enjeux éthiques », 2020

[3] Comité d’éthique de l’Inserm, « Repenser l’innovation en santé : vers une approche éthique plurielle », 2020

[4] Comité Consultatif National d’Ethique, « Enjeux éthiques relatifs à la vaccination contre la Covid-19 des enfants et des adolescents », 2021, https://www.ccne-ethique.fr/node/394

[5] Grandazzi G., « Vaccination et politiques vaccinales : principes généraux et enjeux éthiques », Espace de Réflexion Ethique de Normandie, Dossiers thématiques, 2021,  https://www.espace-ethique-normandie.fr/category/dossiers-thématiques/

[6] WHO, “Report of the SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy”, 2014

[7] Bocquiert A., Fressard L., Cortaredona S., Ward J., Seror V., Peretti-Watel P., Verger P. et le groupe baromètre santé 2016, « L’hésitation vaccinale en France, Prévalence et variation selon le statut socio-économique des parents », Med Sci (Paris), 2020, 36 : 461-464

[8] “Countering COVID-19 Vaccine Hesitancy: Report of an IAP Webinar with Recommendations for Action”, 2021, https://www.interacademies.org/sites/default/files/2022-04/Countering%20COVID-19%20Vaccine%20Hesitancy%20final.pdf

[9] Wadman, M., You, J., “The vaccine Wars: Debunking myths, Owning real risks and courting doubters”, Science, 2017, 356 (6336), 364-365

[10] Dubé, E., Laberge, C., Guay, M., Bramadat, P., Roy, R., Bettinger, J., “Vaccine Hesitancy: an overview”, Human Vaccines and Immunotherapeutics, 2013 Aug;9(8):1763-73

[11] Gluckman, P., Bardlsey, A., Kaiser, M., “Brokerage at the science-policy interface: from conceptual framework to practical guidance. Humanities and social Sciences”, Humanities and social sciences communications, 2021, 8, 84  

[12] Deer B., “How the case against the MMR vaccine was fixed”, BMJ 2011;342:c5347

[13] Taylor B., Miller E., Farrington C.P., Petropoulos M.C., Favot-Mayaud I., Li J., Waight P.A., “Autism and measles, mumps, and rubella vaccine: No epidemiological evidence for a causal association”, Lancet, 1999; 353(9169): p. 2026-2029.

[14] Deer B., “How the vaccine crisis was meant to make money”, BMJ 2011;342:c5258